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低分化“双阴”卵巢癌患者一线维持治疗PFS已达20个月!

时间:2022/7/15 17:04:50     作者:俞梅 曹冬焱

初始治疗 BRCA野生型 HRD阴性 高复发风险 满意肿瘤细胞减灭术 PARPi单药治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

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HRD阴性晚期卵巢癌因对铂类及PARPi的敏感度低,故较阳性患者复发率高,预后差。研究表明,尼拉帕利一线维持治疗可实现全人群晚期卵巢癌患者的临床获益,显著延长无进展生存时间,不论BRCA/HRD状态。本例患者明确诊断为低分化卵巢癌,行基因检测提示BRCA阴性、HRD阴性。为此,我们选择尼拉帕利一线维持治疗,截至末次复查(2022-06)时,患者的无进展生存期已达20个月。本文详述该患者的诊疗过程,供读者参考。

 

病例回顾

基本资料

患者,女,50岁,因“绝经3年,阴道少量流血8天”就诊于我院。

 

2020-04-22 妇科超声:子宫左后壁实性占位73×55×47 mm,丰富血流信号,双侧髂血管旁低回声结节-淋巴结可能,子宫内膜0.4 cm,回声均匀。2020-04-20 外院CA125 280.7 U/ml,HE4 107.8 pmol/L。

 

2020-04-25 盆腔核磁:子宫左后方囊实性包块并出血7.1×5.1×5.0 cm,不均匀强化,盆腔可见直径约6mm淋巴结,宫腔粘膜线规整。

 

2020-04-30 我院腹盆腔增强CT:子宫后方占位7.6×5.6 cm,不均匀强化;左髂血管淋巴结略增大,短径6 mm。子宫(U)左旁低强化团块影,约6.8 cm×5.0 cm(红箭),左侧输卵管迂曲扩张(白箭),与直肠(R)前壁分界不清。S:乙状结肠。见图1。

 

4-25我院复查CA125 259 U/ml。

 

既往:体健。

患者绝经3年,无HRT史。

 

家族史:父亲死于肺癌。

 

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图1  腹盆腔增强CT

 

治疗经过

✔第一阶段:行卵巢癌手术 术后化疗 PARPi维持治疗

 

2020-5-8行剖腹探查,术中见:左输卵管增粗膨大,与子宫后壁及左卵巢融为一体,形成约10cm囊实性肿物,与直肠前壁粘连致密,直肠窝充满肿物。切除左侧附件送冰冻病理:左附件低分化癌,倾向子宫内膜样癌。进一步行卵巢癌肿瘤细胞减灭术(子宫双附件切除术 大网膜切除术 盆腹腔淋巴结清扫术),切净程度为R0。

 

术后石蜡病理:(全子宫 双附件)左附件中-低分化子宫内膜样癌,累及左卵管及左卵巢,并侵及子宫左侧壁近宫底处肌层,左宫旁血管内可见脉管内瘤栓,子宫下段、右宫旁、右卵管及右卵巢未见特殊;增殖期子宫内膜;慢性宫颈及宫颈内膜炎;淋巴结转移性癌(左髂血管淋巴结1/13);腹腔冲洗液未见瘤细胞。

 

免疫组化结果:MLH-1(+),HNF1B(±),Napsin A(-),WT-1(-),Vimentin(+),MSH-2(+),MSH-6(+),PMS-2(+),ER(-),PR(-),Ki-67(index 60%),P53(-),P16(斑驳 )。 

 

手术病理分期:IIIA期。

 

术后化疗:TC(紫杉醇 175 mg/m2,卡铂 AUC=5)静脉化疗6个疗程。

 

化疗疗效:CA125 2个疗程后降至正常,末次化疗2020-09-05。见图2。

 

化疗副反应:中性粒细胞III度抑制,无血小板抑制。

 

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图2  初始治疗CA125变化

 

术后进行基因检测:BRCA及HRR基因无突变,HRD(-)。

 

与患者充分知情同意后,仍然希望行PARP抑制剂维持治疗。

 

2020-10-20 开始尼拉帕利200 mg qd维持治疗至今。

 

治疗过程中一过性轻微恶心,无其他副反应,目前维持20个月无不适。

 

2022-6 末次复查情况:

 

2022-06-15 CA125 10.3 U/ml。

 

2022-02-16 胸腹盆CT平扫:右肺中叶索条影,大致同前;左肺上叶考虑炎性病变;余大致同前;阴道残端略厚,请结合临床;新见脂肪肝;新见胆囊结石可能;腹膜后、双侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发小淋巴结,建议随诊;余大致同前。

 

2022-6-15盆腹腔超声:脂肪肝,余未见异常。

 

病例总结

患者,女,50岁,以“绝经3年,阴道少量流血8天”为主诉就诊于我院。既往体健,有肿瘤家族史。2020-04-20外院及我院行妇科超声、腹盆腔增强CT、盆腔核磁均提示盆腔存在明显占位,结合CA125 280.7 U/ml明显升高,考虑为恶性肿瘤,继而行剖腹探查、卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术后病理:(全子宫 双附件)左附件中-低分化子宫内膜样癌,累及左卵管及左卵巢,并侵及子宫左侧壁近宫底处肌层,左宫旁血管内可见脉管内瘤栓,淋巴结转移性癌(左髂血管淋巴结1/13);腹腔冲洗液未见瘤细胞。明确诊断为卵巢低分化癌IIIA期。手术切净。行TC化疗6个疗程。CA125 在化疗2个疗程后降至正常,化疗过程中出现中性粒细胞III度抑制,无血小板抑制。基因检测:BRCA及HRD基因无突变。2020-10-20 开始尼拉帕利200 mg qd维持治疗至今。治疗过程中出现一过性轻微恶心,无其他副反应。截至末次复查(2022-06)时,患者的无进展生存期已达20个月,未见明显复发征象。

 

专家点评

在生长发育过程中,体内外的损伤可能会导致DNA修复途径的突变,进而引发基因不稳定性及肿瘤生长。HRR是正常细胞修复DNA双链断裂损伤的重要途径,HRR相关通路突变可导致HRD,BRCA1/2是在此过程中关键的抑癌基因。在HRD阳性的肿瘤细胞中,使用PARPi可同时阻断DNA的单链损伤修复,从而造成肿瘤细胞的死亡。因此,HRD阳性卵巢癌患者可选择PARPi治疗,而HRD阴性患者的治疗困境重重。PRIMA研究打破了生物标志物状态的限制,结果提示,无论BRCA/HRD状态,晚期卵巢癌患者均可在尼拉帕利的一线维持治疗中获益。


随后,PRIME研究根据中国人群特点,个体化给药,对于基线体重<77 kg或血小板计数<150 K/µL的患者起始给药剂量可以考虑为200 mg。研究探索了尼拉帕利一线维持治疗晚期卵巢癌的价值。结果显示,不计生物标志物状态,尼拉帕利经个体化给药均能使患者临床获益。在BRCA阴性/HRD阴性患者中,尼拉帕利组mPFS为14.0个月,安慰剂组mPFS为5.5个月(HR=0.41,95%CI:0.25~0.65,P<0.001),且耐受性良好,仅有6.7%的患者因不良事件而终止治疗[1]


本例患者为低分化子宫内膜样卵巢癌,且BRCA、HRD阴性,考虑该患者易复发,预后差。根据先前研究数据及中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识(2020)推荐用药[2],与患者及家属充分沟通后,给予患者尼拉帕利个体化维持治疗,疗效良好,至2022年6月已达无进展生存期20个月,远超既往无一线维持治疗患者,且耐受性良好,仅有轻微消化道反应,自行好转。我们可喜的发现,该患者临床数据与PRIME研究结果不谋而合,在真实世界应用中验证了尼拉帕利的有效性和安全性,为HRD阴性晚期卵巢癌患者提供了优质的一线维持治疗选择。相信随着更多循证医学证据和临床实践经验的积累,尼拉帕利将为更多卵巢癌患者带来生存获益。

 

参考文献

[1] Li N,Zhu J,Yin R,et al. Efficacy and safety of niraparib as maintenance treatment in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer using an individualized starting dose(PRIME Study): a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Presented at: 2022 SGO Annual Meeting on Women’s Cancer; March 18-21, 2022. Phoenix, Arizona.

[2] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识(2020) [J] . 中国实用妇科与产科杂志, 2020 , 36 (3) : 234-238. DOI : 10 . 19538 / j.fk2020030113.


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