基本资料

患者女性，49岁，2016-07-21因“腹部坠胀近两周”来我院就诊。

既往史及个人史：无特殊。

月经史：正常，已婚已育。

家族史：无恶性肿瘤及慢性病家族史。

治疗经过 

妇科查体：外阴已婚式；阴道畅，粘膜光滑，未见异常；宫颈轻度糜烂，无出血；子宫正常大小；左侧、右侧盆腔似扪及大小约6 cm*6 cm包块，质量稍硬，活动度欠佳。

全腹部+盆腔CT（2016-07-16，外院）：两侧附件区域不规则软组织密度影，附件占位 ？转移？盆腔结节影，考虑增大淋巴结、腹腔及盆腔积液。

肿瘤标志物（2016-07-17，外院）：CA125：1940.1 U/ml；CEA、CA199、SCCA、NSE均正常。

腹水穿刺细胞学诊断（2016.07.18，外院）：涂片见核异质细胞。

初步诊断：盆腔包块，卵巢恶性肿瘤可能

初始诊疗：初始肿瘤细胞减灭术（PDS）+化疗（PFI：12个月）

手术治疗：2016-07-27行次广泛子宫+双附件+大网膜+阑尾+部分直肠乙状结肠切除/吻合术+盆腔肿块切除术+肝膈面肿瘤切除术+膈肌修补术+瘤体减灭术。

术中探查：淡黄色腹水约500 ml，胆、胰、脾、胃及大网膜未及明显异常，肝膈面扪及大小约5 cm*2 cm肿瘤组织簇集，盆腹腔淋巴结未及明显肿大，左侧卵巢增大约8 cm*7 cm大小，表面可见鱼肉样组织，与子宫后壁以及结肠、乙状结肠、后盆壁广泛粘连，左侧输卵管包裹于其中，右侧附件未见明显异常。子宫下段可见膀胱粘连，直肠乙状结肠表面可见大小约4 cm*5 cm鱼肉样肿瘤，盆腔腹膜可见散在鱼肉样肿瘤，最大直径2 cm。

术中冰冻病理显示：（部分直乙结肠）、（盆腔肿块）、（大网膜）、（膈肌肿瘤）见癌累及，病理类型为高级别浆液性癌。

手术评估：R0切除

术后诊断：卵巢高级别浆液性肿瘤IIIC期

术后化疗：术后TC方案化疗6个周期，末次化疗2016-12-28。 

疗效评估：CR

第一次铂敏感复发诊疗：化疗+尼拉帕利维持治疗（PFI：67个月）

肿瘤标志物CA125（2017-12-20）：45.02 U/ml。

肿瘤标志物CA125（2018-01-15，外院）：159 U/ml。

PET-CT（2018-01-23）：卵巢癌术后化疗后，膀胱直肠窝左侧软组织增厚（与直肠吻合口、阴道残端分界不清），FDG代谢增高，复发可能大，盆腔少量积液，腹膜后一枚可疑淋巴结，FDG代谢轻度增高，转移不除外。

化疗：患者拒绝手术，2018-02-01起TC方案化疗6次，末次化疗2018-05-30。

疗效评估：CR

PARP抑制剂维持治疗（2018-06-21~至今）：患者2018-06-21进入NORA研究，即行尼拉帕利维持治疗200 mg po qd。因III度骨髓抑制（血小板、血红蛋白低）而减量至100 mg，后未见严重不良反应。截止最后随访日期，PFS已达67个月。

基因检测：BRCA1/2阴性。

治疗期A125变化趋势

治疗期间中性粒细胞变化趋势

治疗期间血红蛋白变化趋势

治疗期间血小板变化趋势

患者治疗态度积极，坚决要求继续用药，在充分告知风险的情况下，签署知情同意，持续用药至今。

患者49岁，2016年7月于当地医院确诊卵巢高级别浆液性癌IIIC期，行PDS（R0切除），术后TC方案（紫杉醇+卡铂）化疗6疗程达CR，无铂间期近12个月。2017年12月复查发现CA125升高，遂就诊本院，行PET-CT等综合检查后诊断为PSR卵巢癌，由于患者拒绝手术，2018-02起TC方案化疗6次，2018-05-30末次化疗达CR，未发生严重化疗副反应。患者于2018-6月参加NORA研究，基因检测为BRCA1/2阴性，给与尼拉帕利个体化起始剂量200 mg qd，3个月后因III度骨髓抑制（血小板、血色素低）剂量调整至100 mg qd，充分考虑患者情况及个人意愿后持续用药至今，PFS近5年7个月，无肿瘤复发征象，CA125稳定在正常水平内。

卵巢癌作为“妇癌之王”，确诊晚、易复发，70%患者生存期不超过5年，常使医生和患者倍感惆怅。很多患者在初次复发时属于PSR，随着肿瘤复发次数的增加，治疗时间的延长，铂耐药复发所占比例会越来越大，多数晚期卵巢癌患者不可避免地进展为铂耐药或抵抗。因此，对于PSR卵巢癌而言，优化治疗策略，尽可能延长无铂间期，对于患者的后续治疗及延长患者总生存至关重要。

目前，手术联合化疗仍是卵巢癌患者的重要治疗手段。除却患者本身主观拒绝，客观而言，对于PSR卵巢癌患者，手术做还是不做，应该结合多方面考虑，比如哪类患者可从二次减瘤术中受益、如何筛选出可获益患者、二次减瘤术是否可达R0切除等。

研究发现，PSR卵巢癌患者AGO评分阳性者进行手术，可提升PFS、总生存期（OS）等，同时死亡率尚可接受，因此建议可选择适宜患者实施手术。那么手术要达到怎样的状态才能使患者明确受益呢？国内外研究，如SOC-1、DEKTOP3等研究发现，如果手术切除不干净（未达到R0），患者OS可能比单纯化疗还要差。因此，建议术前行MDT综合评估，只有完全切除病灶的手术才能使患者明显获益。

化疗在PSR卵巢癌患者的治疗中起着举足轻重的作用，根据患者情况，首选含铂化疗的双药或三药方案，如卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗等。由于本例患者拒绝手术，接受了6疗程TC方案化疗，并在第二疗程化疗后CA125已降至正常水平，不良反应可耐受。因此认为，患者经含铂化疗取得了完全缓解的效果。

对于PSR卵巢癌患者而言，PARP抑制剂维持治疗已经彻底改变了其治疗模式和生存结局。PSR卵巢癌患者维持治疗中PARP抑制剂的选择，尤其是预后更差的BRCA野生型患者，需要充分考虑药物疗效与安全性两个方面，两者并举才能获得最佳疗效和最长生存。

NORA研究是针对中国PSR卵巢癌患者开展的采用尼拉帕利个体化起始剂量的III期随机对照试验。随着最终OS结果在2024年3月17日第55届美国妇科肿瘤年会（SGO）上精彩亮相，尼拉帕利重要“标签”再次升级，从PFS到OS持续获益，中国证据再度点亮PSR卵巢癌患者维持治疗新征程。

在ITT人群中，虽然46.6%的安慰剂组患者在后续治疗中接受了至少一剂尼拉帕利，尼拉帕利组仍显示出了有利的OS趋势，尼拉帕利组中位OS为51.5个月，安慰剂组47.6个月，风险比（HR）为0.86。另外，gBRCAm亚组和非gBRCAm亚组中，尼拉帕利组中位OS分别为56.0个月和46.5个月。

可见，PSR卵巢癌患者无论是否有gBRCA突变，与安慰剂相比，使用个体化起始剂量的尼拉帕利维持治疗均显示出更有利的OS获益趋势，患者5年生存率超过40%，该结果重要的临床意义不言而喻。另外，长期随访后未发现尼拉帕利的新安全性信号。NORA研究的最终OS结果，无疑是一剂“强心剂”，增加了PSR卵巢癌患者的治疗信心，点燃了治愈希望。

本例患者复发后拒绝二次减瘤术，遂行化疗达CR后，入组NORA研究，基因检测为BRCA阴性。患者很幸运，在第一次铂敏感复发时成功入组NORA研究，截止最近随访日期2024-01-05，PFS已达67个月，随访期间未见明显不良反应，显示出尼拉帕利在BRCA野生型PSR卵巢癌患者中的显著疗效。