患者：女性

年龄：30岁

就诊：2024-03-15就诊于九江市妇幼保健院

1、主诉：停经37天，既往一次生化妊娠流产、一次稽留流产病史。

2、现病史：2020年6月生化妊娠流产一次；2021年8月孕6周胎停育，诊断“稽留流产”，本院行药物流产，胚胎染色体及病理检查未见异常。2021-10-08查免疫三项阴性，查甲状腺功能五项，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性；2022-01-31促甲状腺素（TSH）4.524 mIU/L，处方左甲状腺素钠片50 μg/75 μg间隔口服。2022-02-22查抗核抗体谱，其中抗CENP-B抗体、抗M2抗体阳性，抗核抗体1:80（胞浆型）；抗心磷脂抗体（IgG、IGM）阴性，抗β2糖蛋白抗体IGM、IgG阴性；免疫球蛋白定量测定，IGM（↑），IgG（↑）；血同型半胱氨酸6.5 μmol/L，25羟维生素D测定18.91 ng/mL（↓），血浆D-二聚体0.19 mg/L；血栓弹力图试验（TEG）：MA 59.8 mm；淋巴细胞中NK占39.2%；血清胰岛素变化趋势12.29→70.16→179.34→99.91→12.95 mU/L，口服糖耐量试验变化趋势5.36→10.32→6.45 mmol/L；检查外周血细胞染色体46XX。

末次月经2024-02-06，停经30余天自测尿妊娠试验阳性，无腹痛及恶心、呕吐等不适。超声检查（2024-03-07）示宫腔线清晰，子宫内膜厚约9 mm，回声欠匀；左侧卵巢大小约21 mm*14 mm，其旁可见一个大小约40 mm*33 mm*33 mm囊性无回声区，内可见网格状分隔，CDFI未见明显血流信号；左侧子宫动脉S/D 5.11，右侧子宫动脉S/D 4.77，子宫内膜血流S/D 2.00。

3、既往史：既往体健，否认高血压、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

4、月经史：14岁初潮，周期28~30天，持续5~7天，末次月经2024-02-06。

5、婚育史：2020年6月生化妊娠流产一次，2021年8月孕6周胎停育，诊断“稽留流产”，本院行药物流产，胚胎染色体及病理检查未见异常。

6、个人史：身体良好，否认外伤或手术史，无药物及食物过敏史。

7、家族史：父母健康状况良好，非近亲婚配，无家族遗传性病史。

8、体格检查：血压110/75 mmHg，呼吸16次/分，脉搏85次/分，体温36.5°C。

9、专科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑，子宫未查。

10、辅助检查

激素检查（2024-03-09）：血β-HCG 800.72 mlU/ml，雌二醇147.80 pg/ml，孕酮13.75 ng/ml。

激素检查（2024-03-11）：血β-HCG 2508 mlU/ml，雌二醇225.39 pg/ml，孕酮12.52 ng/ml；TSH：0.978 mIU/L。

激素检查（2024-03-15）：血β-HCG 14348 mlU/ml，雌二醇208.31 pg/ml，孕酮13.79 ng/ml。

超声检查（2024-03-28）：右侧宫角可见一个大小约26 mm*17 mm*12 mm孕囊，囊内可见卵黄囊，可见胚芽，大小8 mm*5 mm，可见胎血管搏动，右侧壁肌层厚约5 mm；右侧子宫内膜血流S/D 6.84，左侧子宫内膜血流S/D 4.73。

生化检查（2024-03-29）：抗核抗体谱，抗M2抗体阳性，免疫球蛋白定量测定，IGM（↑），IgG（↑）；淋巴细胞中NK占35.4%，空腹血清胰岛素16.7 mU/L，血清TSH 0.519 mIU/L。

1、初步诊断：复发性流产（RSA）、先兆流产、甲状腺功能减退、免疫功能异常、易栓症。   

2、诊断依据：

a病史：停经37天，有两次流产史，口服左甲状腺素钠片治疗，免疫指标异常。

b辅助检查：血β-HCG升高，血清TSH水平，抗M2抗体阳性，免疫球蛋白升高，超声检查。

1、药物治疗：原研地屈孕酮片口服首剂40 mg，之后10 mg q8h，硫酸羟氯喹片（0.2 g bid），肠溶阿司匹林片（25 mg bid），戊酸雌二醇片（2 mg bid），左甲状腺素钠片（50 μg），环孢素（50 mg bid），强的松（5 mg qd），叶酸片，维生素D1胶囊。

2、生活医嘱：补充叶酸，注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。

超声检查（2024-04-05）：宫腔内可见一个大小约29 mm*35 mm*18 mm孕囊，囊内可见卵黄囊，可见胚芽，大小18 mm*11 mm，可见胎血管搏动。

超声检查（2024-04-18）：宫腔内可见胚芽，胎儿头臀长（CRL）26 mm，可见胎血管搏动；左侧子宫动脉血流S/D 9.00，右侧子宫动脉血流S/D 5.70；提示宫内妊娠、单活胎，符合孕10周2天。

继续以上治疗，定期随访。

1、该病例RSA的可能原因及机制分析

该患者合并多种流产高危因素，而且有两次不良妊娠史，诊断RSA。我国2022年复发性流产病因检查专家共识指出，建议对两次及两次以上RSA患者进行流产病因全面系统的筛查，并针对RSA的可变病因酌情进行复查，制定针对性的治疗方案，预防再次妊娠丢失，以改善妊娠结局。

临床对此类患者要重视孕前寻找病因，预培其损，提前对可能引起流产的病因进行处理。RSA的常见病因包括解剖结构异常、遗传学因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、感染因素、其他不良因素、男性因素等。该患者合并内分泌异常、免疫功能异常、易栓症等问题，均已对症提前用药，且孕后重视保胎治疗，保胎周数要超过既往流产孕周数2周以上。

RSA患者再次妊娠属于高危妊娠，以成功活产为终极目标，除了以上治疗外，妊娠期的监测和管理也非常重要。妊娠早期定期检查血清hCG以反映早期胚胎活性，行超声检查判断宫内妊娠及胎儿存活的情况。建议密切追踪患者孕期的情况，医患配合，争取平安度过孕期，顺利分娩。

2、RSA的诊疗原则及用药选择

（1）诊疗原则

• 病史采集：详细了解夫妻双方的病史，包括过去的流产史、家族史、个人疾病史、生活环境及习惯等。

• 体格检查：对女方进行全面的妇科检查，排除生殖器官的解剖异常。

• 实验室检查：血清学检查包括甲状腺功能、血糖、性激素水平等；免疫学检查包括抗磷脂抗体、抗核抗体等；染色体检查，排除夫妻双方的染色体异常。

• 影像学检查：通过超声检查评估子宫形态、子宫肌瘤、宫腔粘连等情况。

• 特殊检查：宫腔镜检查评估宫腔内环境，胚胎遗传学检查分析流产物的染色体。

• 男方检查：包括精液分析等，排除男方因素。

（2）用药选择

激素治疗：黄体支持常用药物包括黄体酮、地屈孕酮等，用于黄体功能不足的患者。

免疫抑制剂：糖皮质激素用于治疗自身免疫性疾病导致的RSA；环孢素A、他克莫司等在特定情况下使用。

抗凝治疗：小剂量阿司匹林、低分子肝素用于治疗血栓前状态。

其他治疗：叶酸用于预防神经管缺陷，对所有备孕女性推荐使用；维生素D和钙剂用于治疗某些代谢性疾病。

注意事项：

• 用药须在专业医生的指导下进行，不宜自行购药治疗。

• 治疗方案应根据具体病因个体化制定；

• 注意药物可能存在的不良反应和相互作用；

• 心理支持和咨询也是治疗的重要组成部分。

手术治疗：对于子宫解剖异常者，可能需要通过宫腔镜或腹腔镜手术矫正。

RSA的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要多学科合作，包括生殖医学、免疫学、遗传学等，以提供全面综合的医疗服务。

3、对该病例诊疗的反思及未来改进方向

（1）加强病因研究

进一步探索RSA的病因，特别是遗传和环境因素的作用。

开展多中心大样本的研究，以提高病因学发现的可靠性。

（2）完善诊断流程

制定更为详细和全面的诊断指南，确保不遗漏可能的病因。

引入新的诊断技术，如高通量基因测序、蛋白组学分析等。

（3）推动个体化治疗

根据患者的具体病因和体质，制定更为精准的治疗方案。

探索新的治疗药物和方法，如免疫治疗、干细胞治疗等。

（4）提高病历管理质量

采用电子病历系统，提高病历记录的准确性和可追溯性。

定期对病历进行质量控制和审查。

（5）加强患者教育和支持

提供更多关于RSA的知识教育，帮助患者更好地理解疾病和治疗。

建立患者支持团体，提供心理咨询和情感支持。

（6）跨学科合作

加强生殖医学、免疫学、遗传学等学科的交流合作，为患者提供综合治疗方案。

建立多学科团队，共同参与RSA的诊疗过程。

病例提供医生

陈英 副主任医师