患者：女性

年龄：29岁

就诊：2024-03-23就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院

1、主诉：停经37天，阴道流血2天，色鲜红，伴下腹坠胀。

2、现病史：患者平素月经规律，周期30~32天，经期5~7天，经量中等，无痛经，末次月经2024-02-16。两天前患者无明显诱因出现阴道出血，伴腹痛，自觉下腹坠胀，无恶心、呕吐，无血尿、血便，无尿频、尿急、尿痛等不适。现为进一步治疗，遂来我院。

3、既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，无药物或食物过敏史。

4、月经史：平素月经规律，5~7/30~32天，量中等，无痛经，末次月经2024-02-16。

5、婚育史：已婚，G1P0。

6、个人史：出生并长期生活于本地，健康情况一般，无其他病史及不良生活习惯。

7、家族史：父母健在，兄弟姐妹体健，否认有高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等遗传倾向的家族史，否认有遗传性疾病。

8、体格检查：血压110/137 mmHg，呼吸21次/分钟，脉搏78次/分钟，体温36.2℃。神清，精神可，两肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性；双下肢无水肿，神经系统检查无殊。

9、专科检查：外阴发育正常，阴道畅，已婚未产式；宫颈光滑，其他无特殊。

10、辅助检查（2024-03-23）

实验室检查：雌二醇105 pg/ml，孕酮16.65 ng/ml，hCG 1142.77 mIU/ml，TSH 2.1 mU/L，D-二聚体0.87 mg/L。

超声检查：子宫后位，宫内可见一个大小2.01 cm*1.93 cm*1.80 cm的孕囊结构，卵黄囊可见，胚芽可见，未见原始心管搏动。子宫动脉左侧最大流速44.75 cm/s，EDV：5.53 cm/s，RI：0.86，PI：2.70；右侧最大流速49.75 cm/s，EDV：5.62 cm/s，RI：0.89，PI：2.88。 

1、初步诊断：先兆流产、血栓前状态

2、诊断依据：

a病史：停经37天，阴道流血2天，色鲜红，伴下腹坠胀。

b辅助检查：hCG升高，D-二聚体偏高；超声检查提示宫内妊娠，子宫动脉血流阻力偏高。

1、药物治疗：原研地屈孕酮首次口服40 mg，之后10 mg tid；低分子肝素每日一次皮下注射。

2、生活医嘱：注意多休息，忌辛辣发物，调畅情志，定期复查。

患者使用原研地屈孕酮10天后症状好转，减量至10 mg bid后继续用药35天。

定期复查血性激素及产科超声检查，提示胚胎发育良好。

实验室检查（2024-04-03）：孕酮17.44 ng/ml，hCG 118452 mIU/ml。

超声检查（2024-04-29）：子宫明显增大，宫腔内可见一个大小约4.95 cm*4.75 cm*7.49 cm的孕囊，囊内可见一个成形的胎儿回声，顶臀径4.96 cm，心率173次/分，羊水深度3.65 cm；胎盘附着于后壁，成熟度0级，脐带附着于胎盘上。检查提示：宫内单活胎，孕约11周+。

继续随访，现患者已孕11周余，定期外院产检提示胎儿发育良好。

1、先兆流产患者的治疗原则

临床上对于确诊先兆流产的患者，首先根据症状以及hCG翻倍情况、超声下胚胎发育情况判断是否有保胎的价值。治疗上首选的基础治疗是黄体支持，如口服地屈孕酮，除了补充孕激素外，还能起到镇静子宫、免疫保护的作用。此外，结合症状及病史，对症治疗，例如该患者伴有D-二聚体及子宫动脉血流阻力偏高等状况，可能会影响胚胎发育，增加流产风险，因此针对性给予低分子肝素联合治疗。若患者在治疗期间阴道流血量持续增加，持续性下腹痛加重，或出现胎膜破裂、宫口已经扩张等情况，则认为流产不可避免，应尽早终止妊娠。

2、地屈孕酮用于先兆流产的指南推荐及优势

地屈孕酮在临床上广泛应用于先兆流产的保胎治疗，具有多重机制发挥妊娠保护的作用。2021版《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》认可地屈孕酮可以有效降低流产率，提高活产率，并推荐首剂顿服40 mg，之后每8小时口服10 mg至症状消失；超声检查提示胚胎存活，则继续使用1~2周后停药。

3、该病例对临床工作的启示

先兆流产在妇科门诊很常见，及时有效的干预可以显著改善预后。治疗措施也应持续至症状消失后1~2周，巩固疗效，避免症状反复。

病例提供医生

杨洁 主治医师