严沁教授：一例生存超过4.5年未复发的初治胚系Brca突变晚期卵巢癌病例
作者：严沁教授 2024-10-16
长生存 新诊断病例
关键信息一览：一例胚系BRCA阳性的晚期卵巢癌患者于2020.02.27行开腹全子宫切除术+双侧附件切除术+左侧盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结活检术+经腹大网膜切除术，术后减瘤满意度R0,术后经历6次化疗后达到CR，后口服奥拉帕利300mg bid至2024年4月。患者使用奥拉帕利维持治疗期间，肿瘤指标Ca125正常，血常规正常，定期超声检查无异常。说明奥拉帕利在初治BRCA阳性的卵巢癌患者的疗效良好，明显改善患者生活质量，安全性良好。
病例回顾
性别：女
年龄： 56
入院时间：2020.02.25
主诉： 异常阴道出血3月余
妇科检查
外阴：已婚已产
阴道：畅
宫体：前位，萎缩
宫颈：表面光滑
附件：右附件区未及异常，无压痛;左附件区未及异常右侧附件区未及明显肿块。
系统回顾
月经史： 绝经7年，既往无异常阴道出血及排液。2019.11起出现阴道少量褐色分沁物。
婚姻史： 已婚已育，1-0-0-1，剖宫产。
家族史：本人乳腺癌病史（2012年手术），母亲卵巢癌病史，否认其他家族遗传病史。
既往史：2012年华山医院因右乳腺癌行保乳手术，术后配合化疗+放疗，剖宫产1次，否认其他手术、外伤史。
辅助检查
2018.10.30体检发现CA125:59.0 U/mL，余肿瘤指标正常。
2019.11.06体检查CA125:420.6 U/mL，TCT：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。
2020.01.10复查CA125:637.8 U/mL。
2020.01我院行宫腔镜检查+诊刮术，术后病理（2020-00481）：
（宫颈刮出物）颈管粘膜组织,宫颈息肉。
（宫颈刮出物）少量血块及破碎腺上皮。
2020.02.24复查肿瘤指标：CA125：1230.1 U/mL，绝经前ROMA值：10:95%，绝经后ROMA值：77.75%，余肿瘤指标正常。
2020.02.21 B超：左卵巢偏大，左卵巢内小囊肿30*31*32mm，内见无回声，大小6*11*12mm，囊壁未引出血流信号。子宫内7膜厚9mm。子宫小肌瘤14*16*19mm。
2020.02.24进一步MRI检查示：内膜厚2.2mm。子宫颈部肌层浆膜层未见明显异常信号。左附件区见实性信号影，呈腰果状，22*30mm，包膜厚度尚均2.2mm。
术前诊断：
1.左附件区肿块性质待查
2.右乳癌术后
诊疗经过
手术治疗
于2020.02.27行开腹全子宫切除术+双侧附件切除术+左侧盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结活检术+经腹大网膜切除术。术后减瘤满意度R0。
术后所见
腹腔镜下探查：子宫正常大小，表面光滑，左侧输卵管壶腹部见一肿块，直径3cm，色红，张力较高，与侧盆壁腹膜致密粘连，右侧输卵管外观正常，双侧卵巢萎缩，2*2*1cm，脐孔下方部分大网膜与前壁腹膜粘连；盆腔内见少许积液，盆腹腔腹膜表面光滑，未见结节，大网膜处见一米粒样白色结节，探查结肠沟、肝、胆、膈面光滑，拟行腹腔镜下大网膜切除术时，在大网膜处见一暗红色病灶，大小约1cm，考虑为转移灶可能，开腹行大网膜切除，仔细探查肝胆、胃、腹膜表面未及异常，大网膜见两个孤立病灶，其一大小约5cm，质硬，另一病灶大小约3cm，予以沿胃大弯逐渐切除大网膜，标本送病理，遂行上述手术，术顺，出血少。
术中冰冻：
1.（左侧）输卵管浆液性癌。
2.（左侧）卵巢周围炎。
3.（右侧）卵巢周围炎。
4.（大网膜）脂肪纤维结缔组织，目前未见癌转移。
5.宫颈6°：慢性宫颈炎。
术后病理
一、（左侧）输卵管伞端高级别浆液性癌，大网膜见癌转移。右侧输卵管未见病变。
二、（左侧）卵巢周围炎，右侧卵巢子宫内膜异位症。
三、全子宫:1.单纯萎缩性子宫内膜。2. 慢性宫颈炎。
四、（大网膜）脂肪纤维结缔组织未见病变。
五、（左髂总LN、左髂外LN）淋巴结3枚、（腹主动脉旁LN）淋巴结1枚，均未见癌转移
免疫组化:
CK7(+)，CK20(-)，Vimentin(部分+)，GCDFP-15(-)，ER(+)，PR(-)，WT-1(+)，p53(无义突变型)，p16(弥漫强+)，Ki-67(+，40%)。
诊断
输卵管高级别浆液性癌IIIC期
基因检测
胚系BRCA突变
术后治疗：
2020.03.06开始第一次化疗，共6次化疗，行TC方案化疗（卡铂500mg+紫杉醇210mg）静脉化疗。2020年4月17日CA125浓度为19.5U/mL（图1），已达到正常值水平，患者化疗过程顺利，达到全部缓解，于2020.07.20 开始口服奥拉帕利，剂量300mg bid。维持治疗期间效果良好，各项指标稳定，且没有不良反应情况发生，根据患者自行意愿，并且初始治疗分期较晚，所以口服2年后考虑继续使用；最终口服4年后，由于维持治疗时间较长，且身体状况良好，复查无残余病灶证据，影像学检查未显示任何病灶并且2024年2月28日CA125浓度为9.8U/mL（图2），于2024年4月决定停止服用，2024年7月检查CA125指标（图2），无复发迹象。
图1：患者化疗前3次CA125检查结果
图2：患者服药期间CA125检查结果
点评内容
该病例为Brca突变的晚期卵巢癌患者，患者在经过标准的治疗方案后已生存超过4.5年，治疗过程中，患者CA125水平从化疗第四次开始指标正常，后通过奥拉帕利维持治疗，定期复查无复发迹象。 由此可见，PARP抑制剂用于卵巢癌患者的维持治疗，可达到延长无铂间期或无化疗间期，改善患者治疗效果的目的。[1]
图3：奥拉帕利SOLO-1研究，
5年随访mPFS结果[2]
图4：奥拉帕利SOLO-1研究，
7年随访mOS结果[2]
SOLO-1研究是评估在新诊断的晚期且携带BRCA突变的高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌、原发腹膜癌或输卵管癌患者中，含铂化疗结束达到完全缓解或部分缓解后，奥拉帕利（300mg BID） 作为单药维持治疗对比安慰剂的疗效和安全性。研究显示，在5年随访中，奥拉帕利中位PFS为56个月，而安慰剂组为13.8个月，显著延长了患者无疾病进展期42.2个月。并且SOLO-1研究获得临床意义的OS获益，意味着PARPi一线维持获益步入OS时代。研究显示，7年OS率可达67.0%³，意味着大部分患者均能存活超7年。 基于SOLO-1研究，2019年NCCN指南更新了奥拉帕利作为BRCAm卵巢癌患者的一线维持治疗方案[4]。
上海市第一妇婴保健院西院妇科行政主任
医学博士，妇产科主任医师，硕士研究生导师
美国威斯康辛大学麦迪逊分校访问学者
中华医学会妇科肿瘤学分会委员
上海医学会妇科肿瘤学分会副主任委员
上海医师协会妇科肿瘤医师分会委员
参考文献
1.周琦,吴小华,刘继红,朱笕青,李力.中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识（2020)[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(03):234-238.
2.William Bradley et al. Lancet Oncol, 2021 Dec;22(12):1721-1731
3.DiSilvestro P, et al. J Clin Oncol. 2022 Sep 9:JCO2201549
4.NCCN Guidelines. Ovarian Cancer. 2019 Version 2.
*仅供医学专业人士阅读参考
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