刘娟教授：一例IVB期HRD阳性卵巢癌病例长生存分享
作者：刘娟 2024-07-10
长生存 新诊断病例
关键信息一览：一例HRD阳性卵巢癌患者于2021-2-19全麻下行改良子宫根治性切除术+双附件切除术+盆腔肿块切除术(女性)+大网膜切除术+右半结肠切除术+直肠-乙状结肠切除术+乙状结肠造口术，术后经历6次化疗达到CR，后口服奥拉帕利300mg bid+贝伐珠单抗注射液400 mg静滴进行维持治疗，患者使用奥拉帕利维持治疗后3年+，肿瘤指标Ca125正常，血常规正常，定期检查无异常。说明利普卓在HRD阳性初治卵巢癌患者中疗效显著。
病例回顾
病例介绍
性别：女
年龄： 56
入院时间：2021-1-22首次入院
主诉：发现盆腔占位5+月，卵巢癌减灭术后4+个月，化疗5周期
妇科检查
外阴： 正常
宫体 ：无异常
盆腔：未触及包块
查体
腹部平坦，可见陈旧性手术瘢痕，左下腹可见乙状结肠造瘘口，瘘口周围清洁干燥，黏膜红润，造瘘口通畅，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块
系统回顾
月经史： 已绝经，既往经量正常
婚姻史：孕2产1 ， 顺产1女，人流1次
家族史：父亲去世（死因不详），母亲有高血压病史，有1女，体健，否认家族中有传染病及遗传病史
辅助检查
肿瘤标志物：2021-1-22我院住院 肿瘤标志物：CA125>600，CA153：107.5
超声： 2021-1-22全腹增强CT: 双侧附件肿瘤可能性大，与子宫，临近肠管，右侧输尿管分界不清，局部肠壁增厚，腹主动脉旁多个淋巴结增大
阴道彩超：盆腔内实性占位(性质?)，腹腔实性占位，右下腹实性占位(不排除来源于肠道)，盆腹腔积液
术前诊断
盆腹腔腔内实性占位，卵巢癌IV期
诊疗经过
手术治疗
患者就诊于复旦大学附属肿瘤医院，于2021-2-19全麻下行改良子宫根治性切除术+双附件切除术+盆腔肿块切除术(女性)+大网膜切除术+右半结肠切除术+直肠-乙状结肠切除术+乙状结肠造口术
术中冷冻：大网膜结节低分化癌
手术评估：R0
术中所见
术中探查肝膈面光滑，大网膜表面见散在种植结节，部分融合成团，结肠脾区与大网膜致密粘连，局部形成质硬肿块，直径2 cm，回盲部结肠、直肠与子宫、双附件肿块包裹呈囊实性团块，直径约15 cm，子宫前壁与膀胱后壁粘连，回盲部及直肠前壁肿瘤累及肌层
术后病理
术后病理：标本类型:次广泛子宫加双附件巨大盆块+部分直肠乙状结肠，切除标本肿瘤大小:左侧7*6.5*5 cm，右侧:8*5*3.5 cm，肿瘤侧边:双侧卵巢，病理类型:高级别浆液性癌，其他部位情况:左输卵管:见累及，右输卵管:见癌累及，子宫内膜:萎缩改变，宫颈:见癌累及，子宫肌层:见癌累及，盆腹腔多部位病灶:(部分直肠乙状结肠)肠壁全层见癌累及，大小3*2.5*2 cm，两端切缘(一)，周围淋巴结4枚未见癌转移，(大网膜)见癌累及，其他:左宫旁见癌累及，阴道壁切缘及右宫旁未见癌累及，(右半结肠)回盲部浸润性/转移性低分化癌，结合形态及病史，符合卵巢高级别浆液性癌累及，肠两端切缘阴性，周围淋巴结(2/12)见癌转移，(阑尾)浆膜面见癌累及。(部分大网膜)见癌累及。
IHC: ER(灶+) PR(-) P53(+) WT1(+) Ki-67(+70%) HER2(-) HNF1B(-) NapsinA(-) P16(+) PAX8(+) IMP3(-)
诊断
双侧卵巢高级别浆液性癌pT3N2M1 IVB期
基因检测
gBRCA1/2未见突变，PALB2胚系突变，HRD阳性
术后治疗：
化疗方案：2021-3-18、2021-4-8予以TC方案化疗1、2周期：紫杉醇255mg D1+卡铂600 mg D1，第2周期化疗后长效升白针
2021-4-30、2021-5-21、2021-6-11、2021-7-2予以贝伐单抗靶向治疗+TC方案化疗行第3、4、5、6周期：贝伐单抗400mg D1，紫杉醇255mg D1+卡铂600mg D1。化疗后短效或长效升白针
化疗结束时疗效评估：CR
维持治疗方案：奥拉帕利联合贝伐珠单抗
具体用药：
2021.7.23-2022.3.29第5-17次贝伐单抗维持治疗:贝伐单抗400 mg q3w
2021.8.20-2023.12.30奥拉帕利维持治疗，共28月
随访与AE管理：
每3月复查彩超+CA125、HE4，半年复查影像
2021.9.24服用奥拉帕利1月+时，因血小板降到71， CTCAE III级，停奥拉一周后恢复，血常规恢复正常后，将剂量减少至早1晚2。2021.11.5奥拉帕利2月+时因血红蛋白降到73， CTCAE III级，停奥拉2周后恢复，血常规恢复正常后，将剂量减少至早1晚1。2022.2.15血象长期稳定，奥拉剂量恢复至早1晚2，2022.2.15至2023.12.30维持早1晚2，2023.12.30综合评估结束维持治疗，无相关SAE，患者目前状况良好。
2024-5-16最近复查胸部平扫+全服增强CT显示：“子宫及双侧附件区切除术、直肠-乙状结肠切除术、右半结肠切除术后”改变，骶前间隙软组织稍增厚；左下腹造瘘后改变；腹主动脉旁、肠系膜区多个细小淋巴结影。右肾细小囊肿。腹部大血管壁钙化斑。双肺散在小结节（请随诊）。双肺少许慢性炎症。主动脉壁钙化斑块。右侧乳腺钙化灶。对比2023-11-20前片，左肺结节未见，余大致相仿。
点评内容
卵巢癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，复发性卵巢癌预后差，无法治愈。
初治手术、化疗和一线维持治疗尤为重要，新诊断卵巢癌治疗已发展为“手术+化疗+一线维持治疗”的标准模式，PARP抑制剂单药或联合维持治疗改变了晚期卵巢癌的治疗格局。
BRCAm人群使用PARP抑制剂维持治疗效果显著：一线维持治疗SOLO-1告诉我们，奥拉帕利不仅改善BRCAm人群的PFS到56个月接近临床治愈，更能帮助患者实现生存获益，mOS超越7年。【1】
但是对于BRCAwt人群如何能获得活的更长活的更好是临床大夫一直在探索的。在过去的一线维持治疗中BRCAwt人群有一定程度获益，但是获益有限：HRD+/BRACwt患者中位PFS获益不如HRD/BRCAm患者明显。 而BRCAwt人群中仍有约25%的人群可检测出HRD阳性，HRD检测可扩大卵巢癌PARPi生存获益人群。
经典的PAOLA-1研究旨在评估利普卓®联合贝伐珠单抗维持治疗新诊断晚期卵巢癌患者的疗效，利普卓联合贝伐珠单抗协同增效，贝伐珠单抗制造缺氧微环境，增强PARPi疗效。PAOLA-1证实，联合方案显著延长HRD阳性卵巢癌患者中的PFS， 5年OS率65.5%，中位OS超越6年，且患者不论高风险/低风险，利普卓®+贝伐珠单抗可显著降低复发死亡风险，安全性良好。[2] 国内外权威指南包括NCCN、中华医学会、CACA指南等均推荐利普卓®+贝伐珠单抗用于卵巢癌一线维持治疗。[3][4][5]
参考文献：
[1]. P. DiSilvestro, S. Banerjee, N. Colombo, et al. Overall survival (OS) at 7-year (y) follow-up (f/u) in patients (pts) with newly diagnosed advanced ovarian cancer (OC) and a BRCA mutation (BRCAm) who received maintenance olaparib in the SOLO1/GOG-3004 trial. Abstract 517O. Annals of Oncology (2022) 33 (suppl_7): S235-S282. 10.1016/annonc/annonc1054.
[2].Ray-Coquard I,Leary A,Pignata S,et al.Olaparib plus bevacizumab first-line maintenance in ovarian cancer:final overall survival results from the PAOLA-1/ENGOT-ov25 trial.Ann Oncol.2023 Aug;34(8):681-692.doi:10.1016/j.annonc.2023.05.005.Epub 2023 May 19.PMID:37211045.
[3].NCCN Guideline 2024 V2, Ovarian Cancer.
[4].中华医学会妇科肿瘤学分会. 卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南(2022版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2022,8(03)64-77.
[5].吴小华，等. 中国实用妇科与产科杂志,2022,38(01):56-65.
乐山市人民医院
向下滑动查看更多↓↓
乐山市人民医院主治医师；
2014年毕业于第三军医大学；
四川省肿瘤学会妇科肿瘤专委会委员；
西部精准医学与分子病理学专业委员会委员；
主研市级课题一项。
*仅供医学专业人士阅读参考
阅读量：595
